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政策解读

绿春县委办政研室

2017-09-08

《云南省“十三五”深化医药卫生体制改革规划》政策解读

《云南省“十三五”深化医药卫生体制改革规划》政策解读

  《云南省“十三五”深化医药卫生体制改革规划》政策解读

  政策主要情况:

  为进一步深化医药卫生体制改革,推进健康云南建设,按照省第十次党代会的部署要求,推进医药卫生治理体系和治理能力现代化,积极探索符合我省实际的医改路径,云南省人民政府于2017年8月16日制定印发了《云南省“十三五”深化医药卫生体制改革规划》。现对《规划》作出如下解读:

  《规划》指出,云南省“十三五”期间医改的总体思路是:树立大健康理念,坚持新时期卫生与健康工作方针,推进医药卫生治理体系和治理能力现代化,实现发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变,实施人民健康优先发展战略,推进卫生与健康领域理论创新、制度创新、管理创新、技术创新,攻坚克难,积极探索符合云南实际的医改路径,为与全国同步全面建成小康社会和全国民族团结进步示范区、生态文明建设排头兵、面向南亚东南亚辐射中心建设提供坚实的健康保障。坚持以人民健康为中心,坚持保基本、强基层、建机制,坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合;坚持推进供给侧结构性改革,坚持难点突破、均衡发展,坚持医疗、医保、医药联动改革,坚持试点先行、点面统筹、循序推进。

  《规划》强调,云南省“十三五”期间医改的主要目标是,到2020年,普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系、比较健全的医疗保障体系、比较规范的药品供应保障体系和综合监管体系、比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制。基层医疗卫生服务能力继续提升,贫困地区和边境地区医疗卫生服务继续改善。基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,实现人人享有基本医疗卫生服务,基本适应各族人民多层次的健康需求。全省人均预期寿命力争达到全国平均水平,孕产妇死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率降低至全国平均水平,分别降至18/10万、7.5‰和9.5‰,传染病发病率控制在全国平均水平以下,个人卫生支出占卫生总费用的比重下降到28%左右。

  《规划》以重点推进分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等5项制度建设,统筹推进人才发展和使用、公共卫生服务均等化、多元办医、科技创新、对外交流等相关领域的改革为医改工工作的整体构架。

  一是建立科学合理的分级诊疗制度。通过健全完善医疗卫生服务体系、提高县域医疗卫生服务能力、完善基层医疗卫生机构管理和运行机制、加快推进家庭医生签约服务制度、加快建立上下联动的分工协作机制、加快完善分级诊疗管理机制、构建支撑分级诊疗制度的人口健康信息化体系等措施,来实现,到2020年底,形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为核心,较完善的分级诊疗模式,县域内就诊率达到90%左右,基本实现“小病不出村、常见病不出乡、大病基本不出县、危急重症和疑难杂症基本不出省、康复回基层”的目标。

  二是建立科学有效的现代医院管理制度。通过完善公立医院管理体制、监理规范的公立医院运行机制、建立科学合理的补偿机制、建立符合行业特点的公立医院人事和薪酬制度、建立质量为核心、公益性为导向的公立医院考评机制、控制公立医院医疗费用不合理增长等措施,深化县级公立医院综合改革,全面推开城市公立医院综合改革。到2020年底,基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度,建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制和科学合理的补偿机制。

  三是建立高效运行的全民医疗保障制度。按照保基本、促公平、兜底线、可持续的原则,围绕资金来源多元化、保障制度规范化、管理服务社会化三个关键环节,建立高效运行的多层次全民医疗保障体系,完善筹资和待遇调整机制,以医保支付方式改革为抓手,推动全民基本医保制度提质增效。进一步完善提高建档立卡贫困人口医疗保障水平的具体政策措施。到2020年底,逐步形成医疗卫生机构与医保经办机构间数据共享机制,建立较为完善的基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等衔接互动、相互联通机制,力争全面提供“一站式”服务。

  四是建立规范有序的药品供应保障制度。通过深化药品供应领域改革、推进药品流通体制改革、完善药品和高值医用耗材集中采购制度、巩固完善基本药物制度等措施,实施药品生产、流通、使用全流程改革,推动各级各类医疗机构全面配备、优先使用基本药物,理顺药品价格,促进医药产业结构调整和转型升级,实现药品安全有效、流通规范、价格合理、供应充分。

  五是建立严格规范的综合监管制度。通过深化医药卫生领域“放管服”改革、构建多元化的监管体系、强化全行业综合监管、引导规范第三方评价和行业自律等举措,加快转变政府职能,完善与医药卫生事业发展相适应的监管模式,提高综合监管效率和水平,推进监管法治化和规范化,建立健全职责明确、分工协作、运行规范、科学有效的综合监管长效机制。

  六是统筹推进相关领域改革。统筹推进健全人才发展使用机制、加强公共卫生服务体制改革、完善多元办医机制、加强科技创新机制建设、加强完善对外交流合作机制等领域改革。

  《规划》要求,要强化组织领导,成立由省长担任组长的云南省深化医疗卫生体制改革领导小组;强化责任落实,落实各级政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任,建立责任落实和考核的刚性约束机制;强化改革探索,尊重和发扬基层首创精神,充分放权,鼓励州(市)县锐意进取、因地制宜大胆探索;强化督查评估,建立健全督查评估制度,充分发挥第三方评估作用,强化结果运用和激励问责;强化宣传引导,坚持正确的舆论导向,加强正面宣传和舆论引导,宣传医改进展成效、典型经验和先进人物,营造全社会关心、理解和支持医改的良好氛围。

  案例链接:

云南禄丰:实施住院按疾病诊断相关分组付费

  2013年以来,禄丰县在国家新农合指导组专家大力帮助及省、州卫生主管部门的有力指导下,在地方政府高度重视和多部门配合协同下,总结以门诊总额预付和住院床日付费为主的新农合支付“禄丰模式”经验,结合县级公立医院改革,创新实施符合本地特点的县级医疗机构新农合DRGs支付方式,经过三年多的运行和不断完善,在控制不合理医药费用,促进医院内部改革和最大化维护群众利益等方面都取得了较好的效果,撬动了县级公立医院综合改革,也为各地探索新农合支付方式和县级公立医院改革提供了可借鉴的经验。

  自2004年以来,禄丰县充分发挥卫生部门统筹管理新农合和医疗的优势,从提升行业精细化管理出发,探索实施了以门诊总额付费和住院床日付费为主的新农合支付方式改革,取得了明显成效,受到各级领导和专家的肯定,被誉为“禄丰模式”,并在全国范围内进行推广。同时,经过前期新农合床日付费的实施,协同了关系,锻炼了队伍,积累了经验,为进一步深化改革奠定了坚实基础。

  2013-2015年,DRGs付费支付方式改革实施三年来,禄丰县在医疗费用控制、医疗机构管理运行机制改革等方面都取得了显著成效。截至2015年,县医院共入组271组,其中结余组数占比为47%,县二院入组196组,结余组数占比为46%,中医院入组101组,结余比例为58%。超支和结余的组数比例各占一半左右,说明付费标准基本合理。

  从实际垫付和补偿费用来看,2015年医疗机构按照DRGs运行的垫付减免资金和合管办拨付的补偿资金差距不大,县医院通过费用控制降低成本结余率为6.89%,中医院结余率为5.5%,县二院结余率为9.4%。医疗机构略有结余,提高了医疗机构开展DRGs支付方式和主动控费的积极性。从实施效果看,按疾病诊断分组付费起到了控制医疗费用不合理上涨,提高农民受益程度的作用。通过优化住院流程,缩短平均住院日,提高病床使用效率,缓解了住院病床紧张压力。 DRGs支付方式改革有力地推动了县级公立医院的综合改革,促使医院对陈旧的思维方式进行革新,对人事分配制度、质量管理制度、服务效率和信息化建设等各个领域进行了改革。

  “我县实施的DRGs付费是在中国农村地区新农合领域的第一次尝试,按国家级专家的说法我县开创了二级医院实施DRGs的先河。”李润萍表示,禄丰县的支付改革既遵循了国际DRGs分组和付费规则,同时又根据医院的服务能力进行了本土化的分组和付费标准制定。

  作为深化医改典型案例,云南省禄丰县新农合管理办公室副主任李润萍分享了禄丰县的经验。

  首先,强有力的领导是改革的前提条件。支付方式改革实施过程中面临过诸如相关方对改革不理解、结余资金分配、绩效考核等很多困难和问题,得到了政府领导的高度重视和大力支持,政府分管领导多次主持召开多部门参加的专题会议,对方案实施过程中出现的问题及时研究,统一思想,出台政策,有效保障了改革的顺利推进。

  其次,因地制宜,科学设计是改革的核心。DRGs分组是一种方法,而不是固件,由于各地各级医疗机构服务能力、服务范围以及服务需求的差别,必然导致基础数据的差异,因此需要在遵循分组规则的条件下,通过科学测算,对分组进行本地化设计,并建立与之相适应的临床路径,一味照搬照抄而不进行本地化改造的分组,必然存在水土不服的问题,难以真正适应需要。

  第三,规范病案质量,提高信息化应用水平是改革的关键。因为病案质量直接关系到分组的准确性,病案诊断不准确、不规范、疾病编码有误等病案首页质量问题,会导致分组结果及付费标准与实际情况产生偏差,执行过程中就会出现问题。同时如果没有信息化支持,数以万计的诊断信息要分别归属到相应的疾病组,靠人工是无法完成的。

  第四,同步制定配套政策是改革的保障。任何一项制度的实施,都要有配套的政策作为保障,DRGs支付如果没有临床路径、绩效考核分配制度、转诊转院制度、病案质量监管措施等同步实施,就可能出现医疗质量下降、职工积极性受影响等负面结果。

  最后,完善监管制度是改革顺利实施的关键。通过建立严格考核、从重处罚的机制,从制度上约束医疗机构主观违规的行为,做到老实人不吃亏,才能确保DRGs改革后医疗质量不打折扣,群众负担不增加,改革目标得实现。

  “支付改革成败的关键在于监管是否到位。”李润萍强调。为确保改革按设计的既定目标规范运行,县新农合办制定了与支付方式相适应的监督考核制度,对改革方案中医院可能利用和规避的方面,有针对性的做了规定和要求,并对一些关键指标进行量化,定期检查考核,考核结果和资金拨付挂钩。此外,通过信息化手段监管医疗行为的同时,实施过程管理,每月随机抽查一定数量的病历进行核查,对于发现的不规范行为及时进行监测和处理。并组织专家进行病案评审,开展问题病案讨论,做到违规病历查处令人信服。

  禄丰县DRGs支付改革运行三年来,虽然取得了初步的成效,但也还存在不少需要改进完善的地方,在运行过程中还需进一步加强监测与监管。李润萍表示,在下一步的工作中将积极探索、大胆实践,不断总结,完善和解决禄丰县改革中存在的困难和问题,以支付方式改革为抓手,全力推进县级公立医院综合改革,努力为群众提供方便、安全、高效、优质、价廉的医疗卫生服务。

  对策建议:

  医疗卫生事业的建设与发展关系到人民群众的健康福祉,是推进我县经济社会协调发展的重要支撑。要不断深化医药卫生体制改革,优化医疗资源,提高医疗服务效率及基本医疗保障水平,完善医疗基础设施和信息化建设,大力推进医改的系统性、整体性和协调性,破解发展的体制性、机制性障碍。可以从以下三方面来推进医药卫生体制改革。

  一是以构建大卫生、大健康格局为统领,加强组织领导和部门协调配合。深入贯彻落实《中共红河州委红河州人民政府关于印发〈健康红河行动计划(2015—2020)〉的通知》(红发〔2015〕20号)等11份文件精神,着重围绕“健康红河行动计划”,突出抓实“五项任务指标、六项重点工程、三项人才培养、九项改革任务、八项健康行动”等5个方面抓好落实。同时进一步发挥我县深化医药卫生体制改革领导小组作用,完善政府主导、部门配合、多方参与的工作机制,卫计、人社、财政等各部门应加强研究和协作,共同承担医疗卫生体系建设的职责。

  二是以目标为引领,做好规划和资源配置。进一步明确我县的医改工作目标和实施路径,完善和推进公立医院综合改革工作。推动全县卫计事业全面、健康、可持续发展。扎实稳妥实施全面“两孩”政策,处理好生育政策执行与实施计划生育之间的关系,认真做好出生人口动态监测管理,及时应对和防范出生人口堆积风险。推进计划生育服务管理改革。强化依法行政、文明执法,推进基层依法管理规范化建设,改进执法方式,深化办证改革,简化办证审批程序。解决综合治理难题,扎实开展“两非”专项整治,推进流动人口基本公共服务均等化和社会融合示范工程试点。加强和规范社会抚养费征收管理程序,确保征收程序规范合法。

  三是以问题为导向,加强体系能力建设。进一步完善基本医疗卫生服务体系建设,加快形成有序就医格局。针对我县医疗卫生基础设施不完善、全县暂无中医院等问题,加快推进中医医院项目建设工作以及标准化卫生院、村级卫生室建设工作。针对基层医疗卫生人才匮乏的问题,进一步加强医疗卫生人才培育管理工作,推进南部山区卫生人才培训工作,建立适合行业特点的薪酬制度,调动广大医务人员积极性,提高医疗服务质量和水平,稳定乡村医生队伍,努力提升农村卫生机构服务能力。